小弗病历规范与 AI 辅助诊疗 · 第 2 期
AI 辅助诊疗完整使用指南
从问诊判断,到检查、治疗、用药与复诊
让病例资料真正参与到诊疗辅助过程中
在上一期教程中,我们介绍了如何从 主诉、现病史、既往史、体况检查、辅助检查、诊断、治疗和医嘱 等环节,完成一份结构清晰的宠物病历。
当这些病例资料逐步完善以后,小弗 AI 就可以在医生诊疗过程中提供更多辅助参考。
用药护理
本次用药建议 · 药品用法 · 处置方法 · 手术参考 · 护理建议
▲ AI 资料搜索
AI 辅助诊疗并不是独立存在的。
使用 AI 前,建议先完成当前病例中已经掌握的信息,例如:
✓ 主诉
✓ 现病史
✓ 既往史
✓ 基础生命体征
✓ 体况检查
✓ 已完成的检验或影像资料
💡 为什么要先完善病例?
病例信息越完整,医生在使用 AI 查询诊疗思路、鉴别方向或检查建议时,就越容易围绕 当前患宠的真实情况 进行判断和筛选。
STEP 02
查诊疗思路:先梳理下一步应该关注什么
当主诉和病史已经填写后,可以在病历页面点击 AI资料搜索 → 查诊疗思路。
这个功能适合在问诊初期帮助医生梳理当前病例下一步需要关注的方向。
AI 可以帮助提示
当前还需要继续询问哪些信息
查体时应该重点关注哪些方面
可能需要进一步排查哪些方向
下一步诊疗流程可以如何展开
注意
“诊疗思路”是辅助医生梳理问题,并不是 AI 给出最终诊断。
▲ 查诊疗思路
STEP 03
查鉴别诊断:帮助扩展需要排查的疾病方向
当病例已经记录了一定的病史和体况信息后,可以继续使用 查鉴别诊断。
鉴别诊断的价值不在于“直接告诉医生是什么病”,而是帮助医生避免只关注单一方向。
查看 AI 结果时建议重点关注
① 可能涉及哪些疾病方向
② 当前病例有哪些支持信息
③ 哪些关键信息仍然缺失
④ 下一步需要通过什么检查进一步排除
推荐使用方式
把 AI 返回的鉴别方向作为 “检查清单”, 再结合医生实际查体和检查结果逐步排除,而不是直接选择其中一个疾病作为最终诊断。
STEP 04
查既往史风险:别忽略过去的重要信息
如果病例中已经填写了既往疾病、手术、长期用药、过敏或其他重要病史,可以使用 查既往史风险。
主要用于提醒医生关注既往病史与本次诊疗之间可能存在的关联。
既往疾病是否影响当前判断
长期用药是否需要特别关注
是否存在过敏或既往不良反应
既往类似症状是否具有参考价值
完成体况检查后,可以根据已经录入的体温、心率、呼吸、血压、体重及其他体况信息继续调用 AI。
查生命体征
辅助关注当前生命体征是否存在需要进一步核实或持续观察的信息。
查体格异常
根据当前记录的异常体况,辅助梳理可能涉及的进一步检查方向。
AI 不能替代体格检查
AI 分析的是已经记录的信息,真实的听诊、触诊、视诊以及其他临床检查仍需要医生实际完成。
▲ 生命体征 / 体格异常 AI 参考
当问诊和体况检查已经完成,但当前信息还不足以支持明确判断时,可以使用 查检查建议。
AI 可以帮助医生梳理哪些辅助检查可能具有进一步价值。
血液学检查
生化或其他实验室检查
X 光、超声或其他影像检查
针对特定系统的进一步检查方向
使用建议
检查建议不代表所有项目都必须开具。医生应结合患宠病情、检查必要性以及实际诊疗条件选择。
完成检验后,可以结合当前病例使用 查指标解读。
这项功能主要帮助医生从多个检查指标之间梳理值得关注的信息。
哪些指标出现异常
异常变化可能涉及哪些方向
不同指标之间是否存在关联
还需要结合哪些临床信息进一步判断
检验结果不能脱离病例单独判断
同一项指标在不同动物、年龄、疾病阶段以及检测条件下可能具有不同意义。 AI 解读仍需要结合病史、查体、设备参考区间以及医生临床判断。
▲ 检查建议 / 指标解读
当病例资料、体况检查和辅助检查已经较为完整时,可以继续使用 查治疗方案。
AI 返回内容更适合作为 治疗方向和方案参考, 由医生结合当前患宠实际情况进行选择和调整。
治疗方向: 当前病例可能需要关注的处理方向
方案参考: 可以考虑的支持治疗、药物或处置方向
注意事项: 使用相关方案时需要注意的问题
推荐流程
AI 提供参考 → 医生判断 → 根据当前患宠调整 → 再决定实际治疗和处方。
在用药阶段,可以根据当前病例进一步查看 本次用药建议。
如果医生需要进一步了解某个药品,还可以使用 查药品用法详情。
药物使用方向
常见给药方式
常见注意事项
禁忌或需要谨慎使用的情况
与当前病例有关的用药提醒
重要提醒
AI 用药信息属于参考资料。 药品选择、实际剂量、给药频次、疗程以及禁忌判断,应由医生结合患宠体重、病情、检查结果和药品说明确认。
根据不同病例,还可以进一步使用以下功能:
查处置方法
辅助了解特定处置的常见操作方向及注意事项。
查手术操作参考
用于查看手术相关知识和流程参考,不替代专业训练和规范操作。
查护理建议
帮助梳理治疗后、住院期间或居家阶段需要关注的护理重点。
STEP 11
宠主沟通说明:把专业内容讲得更容易理解
完成诊疗以后,医生往往还需要向宠主说明病情、治疗安排以及回家后的注意事项。
此时可以使用 查宠主沟通说明, 辅助整理更容易理解的沟通内容。
本次主要发现了什么问题
进行了哪些检查或治疗
回家后需要注意什么
哪些异常情况需要及时联系医院
沟通前仍需医生确认
AI 整理出的内容建议由医生检查后再向宠主说明,避免出现与当前病例、实际用药或复诊计划不一致的情况。
对需要后续观察或复查的病例,可以使用 查复诊建议。
建议多久后复诊
复诊时重点观察哪些变化
是否需要复查相关指标
哪些情况需要提前复诊
医生确认后,可以再将最终的复诊计划记录到病历或预约中。
🖼️
截图 05|用药、护理、宠主沟通与复诊建议
▲ 用药、护理、宠主沟通与复诊建议
记录主诉、现病史、既往史
↓
查诊疗思路 / 鉴别诊断
↓
完成体况检查
↓
查检查建议
↓
完成检验 / 影像
↓
查指标解读 / 治疗方案
↓
医生确认诊断与治疗
↓
查用药 / 护理 / 沟通 / 复诊建议
↓
医生最终确认并完成病例
▶ 视频教程
观看《小弗教程|AI 辅助诊疗完整使用指南》,通过一条完整演示病例,实际展示诊疗思路、鉴别诊断、检查建议、指标解读、治疗方案、用药护理和复诊建议等功能。
小弗教程|AI辅助诊疗如何提升宠物医生工作效率01:56
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