病历不是简单记录“今天看了什么病”，而是宠物一次完整诊疗过程的重要医疗记录。

一份完整的病历，应当能够让医生在以后重新打开病例时，快速了解： 为什么来院、发生了什么、检查发现什么、医生如何判断、进行了哪些治疗，以及后续应该如何复诊。

新建病历后，不要急着开始填写诊断。

首先确认当前就诊对应的宠物、宠主以及本次就诊时间是否正确。

主诉是宠主带患宠来到医院最主要的原因。

最简单的记录方法是：

其他类似写法：

现病史主要记录当前疾病从出现到本次就诊之间的发展过程。

建议至少包括：

既往史不是本次疾病的发展过程，而是患宠过去与当前医疗判断有关的重要信息。

问诊完成后，需要把患宠当前的客观检查情况记录下来。

除生命体征之外，小弗体况检查还可以继续记录：

如果本次就诊进行了检验、影像或其他辅助检查，建议尽量关联到当前病例。

病历中的“检查结果”不需要把整份报告重新复制一遍，可以记录与本次诊疗最相关的主要发现，同时保留完整原始报告供后续查看。

在完成问诊、体况检查以及必要的辅助检查后，再进入诊断相关记录。

完成诊断以后，可以根据实际诊疗需要继续开具处方、处置或其他治疗项目。

病历中的治疗意见和系统里实际开出的项目，应当尽量保持一致。

患宠离开医院，并不代表病例记录已经完全结束。

对需要居家护理、后续观察或复诊的病例，还应继续记录医嘱与复诊计划。

病例填写完成后，可以进入 概况 页面，对本次诊疗记录进行一次整体检查。

如果发现某一块仍然为空，或者前后记录无法对应，可以在病例完成前及时补充。